Author: Ігнатьєва Олена Олегівна
Last saved by: БАБАЄВА Аліна Олександрівна

Продовження додатку 2

Додаток 2
до Порядку державної реєстрації авторського права і договорів, які стосуються майнових прав на твір 
(підпункт 2.1 пункту 2 розділу ІІ)

_______ №  ____________
форма

Національний орган інтелектуальної власності
Державна організація “Український національний офіс інтелектуальної власності та інновацій”
вул. Дмитра Годзенка, 1 (вул. Глазунова, 1), м. Київ-42, 01601

ЗАЯВА
 НА РЕЄСТРАЦІЮ ДОГОВОРУ, ЯКИЙ СТОСУЄТЬСЯ МАЙНОВИХ ПРАВ НА ТВІР
                  (Під час заповнення правильне відмічається позначкою «х» в клітинці «»)

1. Вхідні реквізити заявки*
Номер заявки: ____________________
Дата подання: ____________________

2. Відомості про твір
2.1. Вид і повна назва твору    _________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
2.2. Скорочена назва твору (за наявності) ______________________________________________

2.3. До якого виду об’єкта авторського права належить твір ______________________________
__________________________________________________________________________________

2.4. Анотація або реферат твору_______________________________________________________
                                                                         (рекомендований розмір - до 300 друкованих знаків)
___________________________________________________________________________________
2.5. Відомості про твір, відносно якого цей твір є похідним    _____________________________
___________________________________________________________________________________
(вказати, на основі якого твору зроблено переклад, адаптацію, аранжування тощо, їх правомірність)

2.6. Відомості про твір або частину твору, що включено до твору, права на який реєструються __________________________________________________________________________________
(вказати твори інших авторів та правомірність їх включення до твору)

2.7. Відомості про попередню державну реєстрацію авторського права на твір: ні ; так , 
 __________________________________________________________________________________
(якщо так, вказати дату та номер  реєстрації)

3. Відомості про автора, співавтора, упорядника твору**

3.1. Прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) автора, співавтора, упорядника  (псевдонім, за наявності, вказати в дужках) _______________________________________________________
3.2. Дата народження: число ____ місяць ________ рік ________
3.3. Повна поштова адреса:___________________________________________________________
3.4. Телефон: _______________Адреса електронної пошти_________________________________
3.5. Суть авторства, авторський вклад у створення твору (автор, співавтор, упорядник) __________________________________________________________________________________
3.6. Цей твір (частину твору) створено:
 з власної ініціативи	
 у зв’язку з виконанням обов’язків за трудовим договором (контрактом)
 за договором

3.7. Дані про те, як автор буде згадуватися в публікації:
 під власним ім’ям 
 анонімно 
 під псевдонімом 

4. Відомості стосовно договору
4.1. Вид і назва договору, що стосується майнових прав на твір, номер договору і дата його підписання ________________________________________________________________________
4.2. Особа, яка передає (надає) майнові права на твір:

 Для фізичної особи:
Прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) _______________________________________
Дата народження: число ____ місяць ________ рік ________
РНОКПП:________________________________________________________________________
(номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття РНОКПП та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті))
Повна поштова адреса:_____________________________________________________________
Телефон: _______________Адреса електронної пошти__________________________________
 Для юридичної особи:
Повне найменування _______________________________________________________________
Код ЄДРПОУ _____________________________________________________________________

Повна поштова адреса: _____________________________________________________________

Телефон: _______________    Адреса електронної пошти_________________________________
4.3. Особа, якій передаються (надаються) майнові права на твір:
 Для фізичної особи:
Прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) _____________________________________________
Дата народження: число ____місяць ________ рік __
РНОКПП:________________________________________________________________________
(номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття РНОКПП та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті))
Повна поштова адреса:___________________________________________________________
Телефон: _______________Адреса електронної пошти_________________________________
 Для юридичної особи:
Повне найменування _______________________________________________________________
Код ЄДРПОУ _____________________________________________________________________

Повна поштова адреса: _________________________________________________________

Телефон: _______________Адреса електронної пошти_________________________________
4.4. Відомості про обсяг майнових прав, що передаються (надаються) за договором:
 Права передані: повністю  частково 
Обсяг переданих прав, якщо права передані частково: __________________________________
_________________________________________________________________________________
 Права надані:   виключні    невиключні 
Строк, на який надано права: ________________________________________________________
Територія дії договору:_____________________________________________________________ _____________________________________________________________
5. Відомості про заявника - сторону договору***

 5.1. Для фізичної особи
Прізвище, ім'я, по батькові __________________________________________________________
 5.2. Для юридичної особи
Повне найменування _______________________________________________________________

5.3. Адреса для листування: _________________________________________________________

4.5. Телефон: _______________Адреса електронної пошти_________________________________
 
6. Представник

6.1. Прізвище, ім’я, по батькові (за наявності)/повне найменування:
__________________________________________________________________________________
6.2. Телефон: _______________Адреса електронної пошти_______________________________
Повна поштова адреса:_____________________________________________________________
6.3. Адреса для листування _________________________________________________________

7. Відомості про видачу рішення

 паперова форма	
Прошу надіслати рішення за адресою:________________________________________________
(зазначається адреса на території України)
Прошу видати рішення заявнику (представнику) на руки ________________________________
(прізвище, ініціали)
 електронна форма
Прошу надіслати рішення за адресою електронної пошти: _______________________________
(зазначається адреса електронної пошти)
Прошу надіслати рішення через інформаційно-комунікаційну систему _____________________
                             (зазначається ідентифікатор ІКС)

8. Перелік документів і матеріалів, що додаються до заяви:

1)  Копія твору (форма, в якій представлено твір) на.... арк. в 1 прим.
2)  Копія договору на... арк. в 1 прим.
3)  Документ про сплату збору на..... арк. в 1 прим.
4)  Документ, що підтверджує повноваження представника (якщо заявка подається представником заявника), на.... арк. в 1 прим.
5)  Інше:_________________________________________________________________________

9.	Я, який нижче підписався, підтверджую достатність і достовірність відомостей, вказаних у матеріалах заявки, а також те, що особи, зазначені у заяві, не є особами, пов’язаними з державою-агресором, та підтверджую, що  всіма особами, зазначеними у цій заяві, надана згода на обробку персональних даних.

Підпис заявника:
_________________(Власне ім’я ПРІЗВИЩЕ)
Дата підпису: _______________________
М. П. (за наявності)

Примітки:
* заповнюється УКРНОІВІ;
** якщо авторів, співавторів, упорядників твору декілька, зазначені у пункті 3 відомості про них наводяться щодо кожного з них на окремому аркуші, який підписується у порядку, передбаченому пунктом 9 цієї форми; 
*** якщо заявників декілька, зазначені у пункті 5 відомості про них наводяться щодо кожного з них на окремому аркуші, який підписується у порядку, передбаченому пунктом 9 цієї форми.