ЗАЯВА
про відповідність критеріям незалежності члена наглядової ради
акціонерного товариства «Національна атомна енергогенеруюча компанія «Енергоатом»
(далі - Товариство)

Я, ______________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
(___ ____________ 19____ року народження, паспорт серія __________ № _____________,

виданий ____________________________________________________________________), 

І. Відповідно статті 73 Закону України «Про акціонерні товариства»:
1)	не входив/входила протягом попередніх п'яти років до складу органів управління Товариства та/або афілійованих з ним юридичних осіб;
2)	не одержую та/або не одержував/одержувала протягом попередніх трьох років від Товариства та/або афілійованих з ним юридичних осіб додаткову винагороду в розмірі, що перевищує 5 відсотків сукупного річного доходу такої особи за кожний з таких років;
3)	не володію (прямо або опосередковано) 5 і більше відсотками статутного капіталу юридичної особи, не є посадовою особою або особою, яка здійснює управлінські функції в такій юридичній особі, а також не є фізичною особою - підприємцем, яка протягом минулого року мала істотні ділові відносини з Товариством та/або афілійованими з ним юридичними особами;
4)	не є та/або не був/була протягом попередніх трьох років ключовим партнером, посадовою особою чи працівником суб’єкта аудиторської діяльності, що брав/брала участь у наданні послуг з обов’язкового аудиту фінансової звітності цього Товариства та/або афілійованих з ним юридичних осіб;
5)	не є та/або не був/була протягом попередніх трьох років працівником аудиторської фірми, яка протягом попередніх трьох років надавала аудиторські послуги цьому Товариству та/або афілійованим з ним юридичним особам;
6)	не є та/або не був/була протягом попередніх трьох років працівником цього Товариства та/або афілійованих з ним юридичних осіб;
7)	не є акціонером - власником контрольного пакета акцій та/або не є представником акціонера - власника контрольного пакета акцій цього Товариства в будь-яких цивільних відносинах;
8)	не був/була сукупно більш як 12 років членом наглядової ради цього Товариства;
9)	не є пов’язаним/пов’язаною родинними відносинами з особами, зазначеними у пунктах 1 - 8 частини першої статті 73 Закону України «Про акціонерні товариства»;
10)	не відповідаю додатковим критеріям, встановленим статутом або іншими внутрішніми документами Товариства.
Вимоги пунктів 1, 2 та 6 цієї частини не поширюються на випадки обіймання посади незалежного директора товариства та відносини, пов’язані з цим.

ІІ. Відповідно до статті 11^3 Закону України «Про управління об’єктами державної власності»:
1)	не є та не був/була протягом останніх п’яти років посадовою особою Товариства або його дочірнього підприємства, філії, представництва та/або іншого відокремленого підрозділу;
2)	не є та не був/була протягом останніх трьох років працівником Товариства або його дочірнього підприємства, філії, представництв та/або іншого відокремленого підрозділу;
3)	не є афілійованою особою (в значенні, наданому цьому терміну в Законі України «Про акціонерні товариства») Товариства та/або його акціонерів (учасників), або його дочірнього підприємства, філії, представництва та/або інших відокремлених підрозділів та/або їх посадових осіб;
4)	не отримую та не отримував/отримувала від Товариства або його дочірнього підприємства, філії, представництва та/або іншого відокремленого підрозділу будь-які доходи, крім доходів у вигляді винагороди за виконання функцій члена наглядової ради;
5)	не є власником корпоративних прав Товариства (самостійно або разом з афілійованими особами) та не представляю інтереси такого власника;
6)	не є державним службовцем чи представником держави;
7)	не є аудитором Товариства та не був/була ним протягом певного періоду за останні три роки, що передують призначенню (обранню) до наглядової ради; 
8)	не беру участь в аудиті Товариства або його дочірнього підприємства, філії, представництва та/або іншого відокремленого підрозділу як аудитор, який працює у складі аудиторської організації, та не брав/брала участь у такому аудиті протягом певного періоду за останні три роки, що передують призначенню (обранню) до наглядової ради;
9)	не маю та не мав/мала протягом останнього року господарські або цивільно-правові відносини з Товариством або його дочірнім підприємством, філією, представництвом та/або іншим відокремленим підрозділом безпосередньо чи як акціонер (учасник), керівник або член виконавчого органу суб’єкта господарювання, яке має або мало такі зв’язки;
10)	не працював/працювала на посаді незалежного члена у складі наглядової ради Товариства протягом трьох строків;
11)	не є близькою особою з особами, зазначеними у положеннях вище (термін «близька особа» вживається у значенні, визначеному в Законі України «Про запобігання корупції»).
Вимоги пунктів 1, 2 і 4 цієї частини не поширюються на випадки обіймання посади незалежного директора товариства та відносини, пов’язані з цим.

_______ __________  20___ р.	____ ______________ 20___ р.		                              _______________________ 
                                                                                                           (підпис)