Author: Король Наталія
Last saved by: Донская
Company: SPecialiST RePack

Продовження додатка

Додаток 
до Порядку розслідування страхових випадків та обґрунтованості виплати матеріального забезпечення (пункт 11)

Мінекономіки
Державний центр зайнятості
___________________________________________________
(регіональний центр зайнятості)
________________________________________________________________
(філія, міський, районний, міськрайонний центр зайнятості)

Акт №         .
розслідування страхових випадків та обґрунтованості призначення і виплати матеріального забезпечення на випадок безробіття

_______________________				         «___» _________________20__ р.
 (назва населеного пункту)

Відповідно до Порядку розслідування страхових випадків та обґрунтованості виплати матеріального забезпечення, затвердженого наказом Міністерства економіки України, Міністерства фінансів України, Міністерства внутрішніх справ України від                       №       , постановою правління Пенсійного фонду України від                       №        , зареєстрованого в Міністерстві юстиції України                           за №         , з метою забезпечення цільового та ефективного використання коштів Фонду загальнообов’язкового державного соціального страхування України на випадок безробіття
мною (нами), _______________________________________________________________
                            (прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) та посада особи (осіб), яка (які) проводить(ять) розслідування)
за участю ___________________________________________________________________
                 (прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) осіб, які беруть участь у розслідуванні, у разі проведення виїзної перевірки у страхувальника – 
посада особи (осіб) страхувальника)
проведено розслідування  ____________________________________________________
Підстави проведення розслідування:    ________________________________________
_____________________________________________________________________________
Дані особи, стосовно якої проводиться розслідування:
прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) ________________________
адреса зареєстрованого/задекларованого місця проживання (перебування)____
__________________________________________________________________
реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України (для осіб, до паспортів яких внесено відмітку, що свідчить про наявність права здійснювати будь-які платежі за серією та номером паспорта) _________________________________
вид зайнятості, що передує реєстрації як безробітного _________________________
Дані страхувальника (заповнюється в разі проведення перевірки у страхувальника): 	
найменування юридичної особи/прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) фізичної особи – підприємця _______________________________
прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) керівника ________________
місцезнаходження та місце провадження господарської діяльності: ____________
_____________________________________________________________________________ код згідно з ЄДРПОУ/реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України (для фізичних осіб – підприємців, до паспортів яких унесена відмітка, що свідчить про наявність права здійснювати будь-які платежі за серією та номером паспорта) _________________________________________________________

Розслідуванням установлено: _________________________________________ __________________________________________________________________
Висновок за результатами проведення розслідування: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Пояснення страхувальника (у разі проведення розслідування у страхувальника): 
__________________________________________________________________
Пояснення особи, стосовно якої проводилось розслідування: __________________________________________________________________
Під час проведення розслідування шляхом звіряння та/або перевірки скарг та заяв від  __________________________ (не) надійшло ________________________

До акта розслідування  страхувальником та/або особою, стосовно якої проводилося розслідування, надано (не надано) зауваження _________________
Примітки*: __________________________________________________________

Акт складено у ________ примірниках.

Посадові особи, які проводили розслідування: 
________________________________________________________________________________________
        (посада)       (особистий підпис)          (Власне ім’я ПРІЗВИЩЕ)             (дата)
________________________________________________________________________________________
        (посада)       (особистий підпис)          (Власне ім’я ПРІЗВИЩЕ)             (дата)

Ознайомлені:

Особа, стосовно якої проводилося розслідування: 
«___» _____________20_____ р.  _____________________________________________________
            (дата ознайомлення)                 (особистий підпис)            (Власне ім’я ПРІЗВИЩЕ)   

Керівник**:
«___» _____________20_____ р.  _____________________________________________________
            (дата ознайомлення)                   (особистий підпис)             (Власне ім’я ПРІЗВИЩЕ)      

Бухгалтер**:
«___» _____________20_____ р.  __________________________________________
          (дата ознайомлення)                   (особистий підпис)              (Власне ім’я ПРІЗВИЩЕ)

МП (за наявності)** 

Відмова посадових осіб страхувальника та/або особи, стосовно якої проводилося розслідування, надати пояснення щодо виявленої невідповідності: __________________________________________________________________
Відмова посадових осіб страхувальника (у разі проведення виїзної перевірки у страхувальника) та/або особи, стосовно якої проводилося розслідування, підписати акт розслідування: _________________________________________________
_____________
*Зазначається причина, з якої неможливо здійснити розслідування шляхом проведення перевірки у страхувальника. 
**Зазначається під час здійснення розслідування шляхом проведення перевірки у страхувальника (у разі проведення виїзної перевірки).
                                              .